近日，33岁的王女士（化姓）在怀孕后出现阴道持续出血，到医院做B超检查却不见宝宝，高度提示宫外孕。广东省妇幼保健院妇科团队紧急为其行腹腔镜探查，结合超声刀，锁定异位妊娠位置并分离，避免了致命的突发大出血。
孕囊掉入腹腔发育
据了解，患者因“停经2个月，阴道出血3周”入院。门诊超声提示宫腔内未见孕囊，而子宫左旁可见1个19x14mm混合性包块，血检HCG数值已超1万。HCG检查对早期妊娠诊断有重要意义，当数值大于150提示妊娠可能，且快速增长，正常宫内妊娠在第8周HCG数值达到顶峰。
结合患者既往曾有1次剖宫产，去年因“异位妊娠伴腹腔内大出血”接受了腹腔镜下左侧输卵管切除术，接诊医生考虑异位妊娠，随时可能出现大出血。
治疗团队随即为王女士行腹腔镜探查。按常见异位妊娠病因，是受精卵在输卵管受孕后未能准时进入正常宫腔内生长，而是待在输卵管内生长或从输卵管脱落进入腹腔内生长。然而，医生在术中并未见到明显病灶，患者子宫及两侧卵巢、右侧输卵管外观无异常，行宫腔镜检查也未见病灶。
孕囊究竟在什么地方呢？若真在腹腔内发育，那就是大海捞针了！治疗团队紧急请超声科术中会诊，经过反复测定，超声科医生确定在患者左侧髂血管后方可探及一混合性回声包块，大小约19×11mm，与左卵巢分界清，考虑为特殊部位腹膜后妊娠。
异位妊娠发生部位及概率：输卵管妊娠(1-4)、卵巢妊娠(7)、腹腔内妊娠(5)、阔韧带妊娠(7)、宫颈妊娠(8)。 受访者供图
腔镜+超声刀清除
然而，腹膜后并非常规手术可到达的地方，一般是妇科恶性肿瘤手术中盆腔淋巴清扫时才涉及。手术医生的压力瞬间增大，妇科邓庆珊主任医师及李智敏主任医师、余凡副主任医师商讨后决定继续寻找。
余凡主任小心翼翼地用超声刀打开患者左侧后腹膜，游离左侧输尿管及卵巢骨盆漏斗韧带，充分暴露左侧髂血管区域，分离髂外动脉及髂外静脉血管与腰大肌区域组织，提起脐侧韧带，终于在髂外静脉内侧、脐侧韧带外侧、闭孔神经上方见到一2x2cm的结节，表面有脂肪组织，分离结节过程中出血明显，可见绒毛。
治疗团队随之钝性分离出该组织用标本袋取出，并予双极电凝创面止血。考虑患者异位妊娠部位特殊，术中肌注甲氨蝶呤（MTX）70mg治疗。术后病理确诊为绒毛及褪膜组织。
手术进程顺利，患者术后第二天复查血-HCG为2831.25IU/L，较术前有明显下降，术后第4天顺利康复出院。术后3周，患者HCG降至正常。
罕见特殊异位妊娠
据介绍，异位妊娠按受精卵在子宫体腔外种植部位的不同可分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔内妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠及疤痕妊娠、肌壁间妊娠、腹膜后妊娠等。
大部分异位妊娠在子宫周围生长，但此次患者异位妊娠的生长路径特殊，推断可能是受精卵通过正常的右侧输卵管受孕后进入宫腔时“走过头”了，在左侧宫角上次异位妊娠手术的切口跌落到腹膜后，并继续前行，附着在大血管旁生长。如果孕囊继续生长，将导致大血管破裂，患者可能很快会出现失血性休克，危及生命。
面对该例罕见的特殊异位妊娠，手术中治疗团队采用多学科会诊，在常规宫外孕腹腔镜探查手术后，继续扩大手术探查范围，迅速锁定了孕囊位置，为抢救患者赢得了宝贵的时间。
【记者】江玲
【通讯员】王舒华