100块钱，对于家住连州市连州镇高堆村、年已78岁的邓海峰老人来说，是往常每个月购买糖尿病口服药物的固定开支，如今，得益于连州针对慢性病患者推出的免费药物治疗惠民政策，邓海峰吃药不用花钱了，省下的这100块钱，可以用来买5斤米、5斤面、2斤猪肉、3斤鸡蛋、2斤油，以及孙子爱吃的小吃零食，“少了买药的负担，我们的生活水平更好了，真心感谢政府对我们慢病患者的关怀！”
(连州推动“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，让慢病患者有了更多“医”靠，时长共1分56秒)
村卫生站医生吴伟标为邓海峰老人上门送药、测血糖。
邓海峰的案例，只是连州市万千慢性病患者受益的一个缩影。近年来，连州以“两慢病”的防治管理（“两慢病”指原发性高血压、Ⅱ型糖尿病两种慢性病）为突破口，探索实行“两慢病”免费药物治疗，打造慢病一体化门诊，并构建起县镇村三级联动的分级诊疗模式等，不断提升县域慢性病防控管理能力，推动“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，让慢病患者有了更多“医”靠。这一系列措施，也是连州落实“百县千镇万村高质量发展工程”实施医防融合工作八大工程中的国家基本公共卫生服务项目的有力举措。
一体化管理
给慢病患者“全周期”保障
山水古邑，福寿连州，连州素有“中国长寿之乡”之美誉，这也体现在了连州市成人慢性病的患病率中。与全国成人高血压患病率约27.5%、糖尿病患病率约11.9%的情况相比，连州市成人高血压患病率较低，约为15.17%，而糖尿病患病率更是低至4.45%。然而，近年来随着连州居民生活水平逐步提高，生活方式与饮食结构也发生了相应变化，导致慢性病发病率呈现出逐年上升的趋势。
连州市医共体慢性病管理中心正是在此背景下成立的。2020年8月，连州市医疗总院牵头心血管内科、内分泌科专家、专科护士、质控科和网络信息员工组成管理团队，对全市的慢性病患者进行一体化、连续化、同质化的治疗管理。“我们会为每位慢性病患者建立健康档案，并将其纳入慢病管理平台系统化管理，被纳入统一管理的患者也被称为‘管理对象’。”慢病管理中心主任刘孝柏介绍道，“管理对象”的每一次就诊时间、用药记录、血压血糖变化等关键信息都会被记录在系统中，医生能够精准掌握“管理对象”的过往情况，因而能确保为其提供更具有针对性的治疗服务。
连州市慢病管理中心。
为实现全市慢性病患者的应纳尽纳、应管尽管，连州各乡镇卫生院、卫生站都坐落起一个个小型的慢病管理工作站。当辖区内健康体检居民、重点人群和35岁及以上常住居民进行首诊、健康体检或日常诊疗过程中，医生会主动为其测量血压，指导其进行血糖监测，发现确诊患者时，医生将立即对其进行临床评估，及时为患者建立健康档案、实施分级诊疗咨询和慢病治疗管理。
乡镇卫生院的慢病管理工作站。
“分级诊疗是我们管理过程中的一大特色。通过系统地将慢性病人群分成高危组、中危组、低危组三个等级，对应红标、黄标、绿标分标管理，严格落实红标患者由县级医院重点管理与治疗，黄标患者由乡镇卫生院管理与治疗，绿标患者由村卫生站协同随访管理。”刘孝柏表示，依据慢性病患者的病情变化，他们会及时调整色标，按病种进行转诊，全面实现县镇村三级资源联动、精准共管。
红标、黄标、绿标分标管理、治疗。
目前，连州市在管的高血压患者超24000位，在管的糖尿病患者超7200位，规范管理率均超90%，远超国家基本公共卫生服务项目工作要求。今年上半年，连州市已完成向上转诊高血压患者97人、糖尿病患者92人，有效优化医疗资源配置，提升整体医疗服务效率。
免费药政策
让慢病患者“零负担”吃药
连州“两慢病”免费药物治疗政策则是从2022年开始实施的。此前，连州市卫健局工作人员在对慢性病患者进行随访的过程中发现，不少患者由于长期用药，经济负担较大，药物依从性（即患者遵从医嘱用药的程度）较低，血压、血糖得不到有效控制，造成疾病进一步发展，带来更大的医疗和经济负担。
对此，连州市医疗总院率先在西岸镇分院实施“两慢病”免费药物治疗试点，并逐步向全市铺开。医疗总院牵头遴选出7种常用高血压病及Ⅱ型糖尿病药物目录，纳入医共体普通门诊统筹基金支付范围，由医疗总院统一采购并分发至各基层单位。凡是建立了健康档案并自愿接受规范管理的慢性病患者，每月可领取一次免费药物，每次领取一个月的药量，享受“零负担”用药。
由于慢性病的病情会随着时间推移发生变化，这种发药方式有利于医生监测患者病情变化，根据患者定期复查的结果来调整治疗方案和用药剂量。“比如患者吃这个药吃了一个月，效果并不好，医生就需要及时给患者更改药品或调整药量，所以每次领药不能间隔太长时间。”连州镇中心卫生院公卫科主任范建凤表示。
不仅如此，连州还致力于打造30分钟免费取药健康幸福圈，让患者能够“零距离”取药。“慢性病患者大部分都是老年人，以往他们药需要去医院挂号、开处方、排队缴费等，流程较为繁琐，对老年人来说很不方便。”连州镇中心卫生院公卫分管领导成共生说，现在患者只要拿着身份证，到就近的卫生院、卫生室，就能免费领到药物。针对行动不便的患者，卫生站工作人员还会定期上门送药，并开展免费检测与随访，做出针对性的用药和健康指导。73岁的高堆村老人陈惠杏由于身体不便，平日只能依靠轮椅出行，村委会卫生院医生定期上门检查、送药，为老人带去关怀和温暖。
连州镇高堆村委会卫生站医生吴伟标为陈惠杏老人上门送药、测血压。
随着这项惠民政策的实施，慢性病患者的规范服药率有了明显的提升，“较之前提升了一倍不止，解决了慢性病患者服药不规律、不及时、病情不稳定的问题。”连州镇高堆村委会卫生站医生吴伟标介绍道。
数据显示，目前连州全市免费药物治疗“两慢病”患者累计超10万人次，发放基本降压药4种总数超40万盒、基本降糖药3种总数超164万盒，发放药物总金额接近400万元。截至9月底，全市在管的高血压患者血压控制率达90.65%，糖尿病患者血糖控制率达87.42%，成效显著。
在做好全市“两慢病”患者用药保障的基础上，连州还将免费用药政策逐步扩大到慢性乙肝、慢阻肺等其他慢性病患者，为更多患者带来实实在在的福利。
一站式服务
让慢病患者“医”路畅通
“看，就这么一会儿，看病、各项检查、配药就全部完成了，以前做完这些检查可能要来两趟，如果去大医院就更麻烦了，还要儿子陪我一起去。”近日，家在连州市连州镇北湖社区的刘大伯，一手拿着检查报告单，一边感慨着社区卫生服务中心设立慢病一体化门诊给他带来的专业、便利的服务体验。
刘大伯口中的慢病一体化门诊位于北湖社区卫生服务中心一楼，于今年7月份正式成立。由于刘大伯患有高血压和糖尿病多年，前几年血糖控制不佳曾住过一次院，因此他特别重视糖尿病的日常管理，各项检查从不落下。“以前看病要在这层抽血、取药，在另一层做心电图和眼底检查等，有的还需要等待或者另外预约，跑上跑下至少半天，甚至还可能预约其他时间再来一次。现在看病全都能在慢病一体化门诊解决，越来越方便了！”刘大伯说道。
慢病一体化门诊。
据了解，慢性病和其他疾病不一样，需要长期的自我监测和预防干预，而传统慢性病治疗只有“诊中”环节。连州打造的慢病一体化门诊集合了“两慢病”免费服药咨询点、慢性病管理全科诊室、肠道诊室、急诊室、家庭医生签约室、体检结果咨询室等多种功能于一体，以专家坐诊+专家助理协助形式，为社区高血压、糖尿病等慢性病患者提供集常见慢性病筛查、诊治、并发症监测、干预指导、健康咨询等全方位健康管理服务，极大简化慢性病患者看病流程，做到“只进一个门”即可享受“诊前、诊中、诊后”一站式服务。
门诊医生耐心与患者沟通。
“原先慢性病门诊的工作也一直在开展，但由于流程较为分散，慢病患者来医院就诊，仅仅是由临床医生提供诊疗服务，基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、基本医疗服务是独立分开的，工作没有融合，老年人就诊时常要上下楼奔波。”连州市卫生健康局公共卫生管理中心主任黄少斌表示，今年建设慢病一体化门诊后，将医防融合在一起，有利于慢病患者全周期健康管理。
患者在门诊内接受诊疗。
连州市红惠医院院长肖淮珍表示，他们还会根据患者的自身情况制定个性化、连续性的诊疗方案，进一步提升患者的就医体验。“像这样的慢病一体化门诊，在连州市每个乡镇卫生院、社区卫生服务中心都有。”肖淮珍说道。
“接下来，我们将继续完善县域高血压、Ⅱ型糖尿病等慢病患者全周期管理机制，加大慢性病筛查、摸排工作，做到发现一人管理一人，进一步提升连州慢性病防控管理整体能力与基本公共卫生服务均等化水平，增强基层人民群众幸福感、获得感，助力‘百千万工程’高质量发展。”连州市卫生健康局党组成员潘雪亮表示。
采写：南方农村报记者曹童童
摄影：南方农村报记者李卓然